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EMF Balancing Technique® Répertoire Site Internet & Coordonnées personnelles

Ce formulaire sert deux objectifs - Information à inclure sur le site et destinée au public (la façon dont le public peut entrer en contcat avec vous) et information pour la base de données EEI (la façon dont EEI peut entrer en contact avec vous).

Veuillez envoyer ce formulaire dans la même enveloppe que l’original de votre Accord de Licence signé ainsi que le paiement de la cotisation annuelle si vous désirez continuer à figurer sur le site Internet multilingue www.EMFWorldwide.com – la version francophone officielle de EMFWorldwide.com – Le Site EMF Miroir en Français. La SEULE source d’information complète en français, fournissant une information conforme à tous les internautes francophones. Nous vous encourageons à envoyer vos coordonnées afin que votre nom puisse figurer aux côtés des autres Praticiens sous licence. Ceci est une ressource importante pour vous permettre de promouvoir votre pratique.
 

*Partie A – Coordonnées pour le site Internet  (facultatif)

*Si vous ne souhaitez pas figurer sur le site en ce moment, passez à la partie B.

  ---- Mr. Mme. Mle. Dr.    Prénom Nom de Famille 
 Addresse: 
Ville ou Canton:  Province:
Code Postal ou code Zip:    Pays:

Email:
No de téléphone:   
                (inclure le code du pays pour tout pays en dehors des Etats-Unis)                                      

Niveau : Indiquez tous les niveaux qui sont d’application :
Praticien Certifié Avancé     Praticien Certifié des Phases V à VIII 
Praticien Accrédité des Phases I à IV Praticien Accrédité des Phases I à IV et Praticien des Phases V à VIII

Partie B – Coordonnées pour la Base de Données EEI 

Si vos coordonnées pour EEI sont les mêmes que dans la partie A, cochez cette case 
 
Si vos coordonnées sont différentes de celles de la partie A, veuillez ECRIRE EN LETTRES D’IMPRIMERIE comment vous souhaitez être contacté par EEI

---- Mr. Mme. Mle. Dr.  Prénom    Nom de Famille 
 Addresse: 
Ville ou Canton:  Province:
Code  Postal  ou code Zip:    Pays:
Email:
No de téléphone:   

Partie C –  Paiement annuel pour le répertoire sur Internet :
Inclusion de Base Inclut l’information de la partie A seulement. 22 $ US pour un année*.
Inclusion de base et Lien – 55 $US pour un année*.
Lien Site Internet personnel :

Méthode de Paiement :
Chèque en $ US, payable sur un compte bancaire américain (veuillez inclure le chèque – payable à EEI - avec ce document)
Transfer sur un compte bancaire allemand (Cliquez ici pour obtenir les coordonnées bancaires)
Mandat en $ US (veuillez inclure le mandat – payable à EEI - avec ce formulaire)
Carte de crédit   (Visa, Mastercard, Amex, or Discover)

Numéro de Carte de Crédit Date d’ Expiration
Nom sur la carte de Crédit  

Envoyez dans la même enveloppe un exemplaire imprimé de ce formulaire (complété à l’ordinateur) avec l’original (et non une copie) de l’Accord de Licence signé et le paiement (éventuel – pour l’inclusion sur le site Internet) à l’adresse suivante :

The Energy Extension, Inc.  Att: License Dept. PO Box 4357  Sedona,  AZ  86340  USA